原告:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_________________民族:_____________职务:_________________工作单位:________________住址:________________电话:________________
委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________
被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________
案由:_________________工伤保险待遇纠纷
诉讼请求:_________________1:_________________2:_________________
事实及理由:_________________
此致
市人民法院
原告(签名):______
______年_____月_____日