原告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生
地址:_________________电话:_________________
被告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生
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被告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生
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诉讼请求:_________________
一、
二、
三、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
此致
_______________人民法院
具状人:_________________
_____年_____月_____日