乘车受伤起诉状范文

原告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

被告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________(姓名)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

案由：_________________身体权、生命权、健康权纠纷

诉讼请求：_________________

1、请求贵院判决被告向原告赔偿医药费人民币________________元整;

2、请求贵院判决被告向原告赔偿伤残赔偿金(或死亡赔偿金)人民币___________________元整;

3、请求贵院判决被告向原告赔偿丧葬费人民币_________________元【如果死亡才有这项】;

4、请求贵院判决被告向原告赔偿误工费人民币________________元;5、请求贵院判决被告向原告赔偿护理费人民币________________元;

6、请求贵院判决被告向原告赔偿营养费人民币________________元;

7、请求贵院判决被告向原告赔偿抚养费人民币________________元;

8、请求贵院判决被告向原告赔偿赡养费人民币________________元;

9、请求贵院判决被告向原告赔偿交通费人民币_________________元;

10、请求贵院判决被告向原告赔偿精神损害抚慰金人民币________________元整;

上述费用共计人民币_________________元整。

11、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________………………………………..

此致

___________________

人民法院具状人：_________________

日期：_________________