_____________人民法院:_________________
贵院受理的某某因不服某法院判决(写明原判决的具体案号)申诉纠纷一案,根据有关法律的规定,委托人特委托某某律师事务所律师_____________为委托人,其代理权限为:_________________
________________(约定好代理权限);
委托人:_________________(签名或盖章)
________________年______月______日
附代理人联系办法
地址:_____________
电话:_____________