委托人:_________________姓名 :_____________ 、性别 :___ 、出身年月 :_____________ 、身份证号码 :_____________ 、住址 :_____________ 、电话 :_____________ 。
受委托人 :_________________姓名 :_____________ 、性别 :___ 、出身年月 :_____________ 、身份证号码 :_____________ 、住址 :_____________ 、电话 :_____________ 。
代理人的代理权限为():_________________
1、代为接收法律文书,参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至__________终结之日止。
委托人:_________________
________________年________________月_______________日