故意伤害刑事附带民事上诉状

上诉人：_________________丁(系李某之女)，女，3岁，蒙古族，住址同上。

被上诉人：______________

主要负责人：_________________戊;营业地址：________________

被告：_________________己，男，__________岁，汉族，司机，住__________县。

请求事项：_________________

一、_______________

二、_______________

事实与理由：_________________

_________________

为维护刑事附带民事原告人的合法权益，特诉至法院，望判如所请。

此致

__________县人民法院

原告：_________________

法定代理人：_________________丙

_____________年__________月__________日