劳动纠纷上诉状

申诉人：_________________

姓名

性别

年龄

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

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事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

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此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：________________(签名或盖章)

 __________年______月______日