申请仲裁委托书

申诉人：_________________性别：_____年龄：_____

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份