申请人:_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
被申请人:_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。
请求事项:
事实和理由:
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日