申请人:______________,女,______________年______________月______________日出生,汉族,住址:_________________省______________市______________村______________号电话:_________________
被申请人:_________________,男,______________年______________月______________日出生,汉族,住址:_________________省______________市______________村______________号电话:_________________
请求事项:
请求人民法院裁定被申请人先予给付申请人_________________元赡养费。
事实及理由:
申请人与被申请人系母子关系。申请人年事已高,由于地处农村,没有其他生活来源,而被申请人是申请人唯一的子女,应负担起赡养申请人的义务,但被申请人一直不履行上述义务,也从未向申请人支付过任何赡养费。近年来,由于申请人身体状况逐渐变差,每年要支付医药费就超过1000元,同时生活费用也没有着落。而被申请人有固定工作,收入稳定。申请人多次向被申请人催要赡养费,但被申请人一直没有支付。为此,_________________年_________________月_________________日,申请人向贵院提起诉讼,要求被申请人履行赡养义务,并支付相应的赡养费。由于近期申请人病情加重,需要支付相关的医疗费,申请人特依据我国《民事诉讼法》的相关规定,按照当地的生活水平,请求人民法院先予执行上述请求,以解决申请人的困难。
此致
_________________省_________________市人民法院
申请人:_______________
_________________年_________________月_________________日