______________派出所:
本人系_______________村民,目前户口成员共_____人,分别为:______________(户主)、_______________(系户主妻子)、_______________(户主儿子)、_______________(户主儿子)、_______________(户主子女),鉴于_______________、_______________已分家,房屋、山林、土地等物产都已分开,现__________(父亲)、_______________(母亲)已归我抚养,但户主(_______________、_____年_____月_____日生)年纪已大,已无家庭劳动能力,现为了解决家庭问题,经与全体家庭成员协商一致,同意变更_______________为户主。
特此申请!
敬请予以批准为谢!
申请人:______________
_____年_____月_____日