指定监护人申请书

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，________，住________。联系方式：_________________________。

法定代理人/指定代理人：______________，________。

委托诉讼代理人：______________，________。

请求事项：

撤销指定_______________为_______________的监护人。

事实和理由：

_______________因对________指定担任_______________，________的监护人不服，向你院提出异议。

此致

_____________人民法院

附：_________________________指定意见书

申请人(签名或者盖章)

_____________年__________月__________日