申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
申请事项
1.申请法院对被申请人所有的_____予以查封。2.保全数额_____元
事实与理由
_____年_____月_____日,在济南市路与路口,申请人与被申请人驾驶的鲁轿车发生交通事故。后申请人被送往医院治疗。期间,申请人医疗费用支出__________元,被申请人在支付部分费用后,便拒绝支付剩余费用。申请人认为,本次事故给申请人还造成了误工、营养、护理、交通等损失。为避免损失进一步扩大,遂申请法院对被申请人所有的车辆予以查封。为维护自身合法权益,遂向贵院提出保全申请。
申请人特提供担保物:_________________
申请人:_________________
_____年_____月_____日