自留山确权行政复议申请

申请人：_________________，女，现年_________________岁，文盲，土家族，住_________________(原属_________________)。

被申请人：_________________，男，现年_________________岁，初中文化，住_________________(原属_________________)。

申请人_________________不服_________________县人民政府于_________________年_________________月_________________日作出的江府发【_________________】16号《_________________县人民政府关于官和乡新田村保田组板粟山(屋后头)林地权属的处理决定》，该处理决定将争议林地确权给被申请人王某某，与事实不符，严重侵害到申请人的合法权益，现依据《行政复议法》之规定向贵府提起行政复议。

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日