申请人:_____________、性别_________、年龄_________、职业_____________、地址_________________________、职务__________________________
被申请人:_________________、地址_____________、法定代表人姓名__________________________、职务__________________________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年__________月________日