申请人:_________________(姓名)性别出生年月
身份证(其他有效证件)号码工作单位
住所(联系地址)邮政编码电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址)邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人(姓名)职务]
委托代理人:_________________(姓名)电话
被申请人:_________________(名称)
1.行政复议请求:_________________
。
2.事实和理由:_________________
。
此致
(行政复议机关名称)
附件:1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章):_________________
(申请行政复议的日期)
___ 年 ___ 月 ___ 日