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复查与行政复议
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复查与行政复议

申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

被申请人:________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

1.________________________________

2.________________________________

此致

_________________行政机关

申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

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