申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:_________________
住所:_________________
电话:_________________
法定代表人:_________________
请求事项:
事实与理由:
此致
__________________仲裁委员会
申请人:_________________(盖章或签名)
___________年______月_____日