医疗过错司法鉴定申请书范文

申请人：______________，_____________年_____月__________日生，______族，现住：______________，联系电话：______________

诉讼代理人：______________，_______________律师事务所律师。

申请事项：_________________申请法院委托鉴定机构对_____________医院对__________的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由：_________________

申请人诉_______________医院一般医疗损害一案现__________市__________区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对__________医院对__________诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

此致

__________人民法院

申请人：_________________

_____________年_____月__________日