异议人:______________,性别_____,__________年__________月__________日出生,民族_______________,住址:_____________
_______________(原告)诉异议人__________纠纷一案,贵院已受理。异议人特提出管辖权异议。
请求事项:
_________________
事实与理由:
_________________
此致
__________________人民法院
异议人:_________________
_____年_____月_____日