行政复议申请书社保局

被申请人：_________________(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________

___________________

主要事实和理由：________________

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此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日