自动放弃行政复议范文

申请人：_________________姓名_____________性别_________________年龄_____________职业________________住址：_____________

法人或者其他组织名称________________住所________________

法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________

法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_____________住址_____________联系电话：_____________

申请人(签字)：_________________

申请日期：_________________