申请仲裁依据协议范本

兹有我单位同事_______________于_______________时左右,因城乡清洁检查拆除违章搭建挡雨帐篷的过程中,挡雨帐篷突然坠落而导致右手食中指和右手环指被压伤。

以上情况本人亲眼目睹,情况属实,特此证明!

证明人：_______________

_______________年_______________月_______________日