故意伤害赔偿申请书

甲方：_________________，性别，汉族，年月出生，住，身份证号码为，联系电话：_________________。

乙方：_________________，性别，汉族，年月出生，现住，联系电话。

年月日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写：_________________元整)给甲方__________。

二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。

三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日