行政复议裁决申请书

(_____________)______民初______号

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

_____________一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_____________年__________月__________日，_______________经传票传唤，无正当理由拒不到庭/未经法庭许可中途退庭。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条、第一百五十四条第一款第十一项规定，裁定如下：本案按撤诉处理。

案件受理费_________元，减半收取计_________元，由_______________负担。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________