申请人:_________________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作单位__________________
住址________________。
因不服_____________人民法院(_______________)_____________字第_______________号刑事判决书,特提请贵院提出抗诉。
理由如下:
此致
_________________人民检察院
申请人:______________
________________年______月______日
附:1、物证______份
2、书证______份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址