工伤认定行政复议申请

申请人：_________________

职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

身份证号码：_________________

用人单位：_________________

职业/工种/工作岗位：_________________

__________年__________月__________日受理________________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

________________同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第__________项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向__________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。