__________县__________镇__________村委:
我叫_______________,男/女,_______年_______月_______日出生,汉族,丈夫/妻子_______________,男/女,年月日出生,_____族,现均住__________县__________镇__________村_____组。我和丈夫都是农村的农民,尤其是我去年得腰间盘突出,家中为了给我治病把房子和地都卖了,丈夫也因此要照顾我没有找工作,致使家庭异常困难,年收入还不能维持基本生活,生活十分拮据。
我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担,但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难。实在是无可奈何没有办法,希望领导们能体察和批准。
申请人:_________________
_______年_______月_______日