一、申请人:_________________,性别________,年龄________,职业________,住址________________________。申请人(单位)名称________________________,地址________________________,法人代表人姓名________________________。
二、被申请人:_________________,地址________________________________,法人代表姓名________________________,职务________________________________。
三、申请复议事由:_________________申请人对被申请人字号不服,于________年________月________日依法向本(复议机关)申请复议,要求(申请复议请求)。
四、复议结论:_________________本(复议机关)依法进行了复议,现已复议终结。
申请人诉称:_________________
被申请人辩称:_________________
第三人称:_________________
本(复议机关)查明(事实):_________________
认为(理由):_________________
根据(法律、法规):_________________
决定(复议决定):_________________
申请人如不服本决定,可在收到本决定书之日起15日内,向人民法院起诉。
复议机关名称、印章
法定代表人签章
________年________月________日