户籍管理机关:
本人系某乡镇某村村民,我户现有_____人,户主为_______________,户籍地址为某乡镇某村某巷_____号,本人为户主的长子(假定如此)。由于本人已经成家,并与老人分开另过,居住地为某村某巷Z号,人户分离,生活多有不便,故而提出分户申请,请将本人,以及本人之妻__________,本人之子__________,共三人另立户,请批准为盼。
申请人:______________
____ 年 _____ 月 _____ 日