申请人:_________________,男/女,汉族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申请人:_____________公司.
法定代表人:______________
委托代理人:_________________
请求事项:依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由:公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________,造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
________________劳动和社会保障局
申请人:______________
____年__________月__________日