申请人(公民):_________________(姓名),性别:_____________,出生年月:_____________,身份证(其他有效证件)号码:_____________,工作单位:_____________,住所:_____________,邮政编码:_____________,联系电话:_____________。
申请人(法人/其他组织):_________________(名称),法定代表人:_________________(姓名),职务:_____________,住所:_____________,邮政编码:_____________,联系电话___________。
委托代理人:_________________(姓名),工作单位:_____________,住所:_____________,邮政编码:_____________,联系电话:_____________。
被申请人:_________________(名称),法定代表人:_________________(姓名),职务:_____________,住所:_____________,邮政编码:_____________。
申请人不服被申请人___________年______月______日作出的(具体行政行为),现向(行政复议机关)申请行政复议。
行政复议请求:________________。
事实和理由:_____________。
此致
(行政复议机关全称)
附件: 1、行政复议申请书一式三份;
2、申请人证明材料复印件一式三份;
3、证据目录清单及其他有关材料一式三份;
4、授权委托书。
申请人(签名/盖章):_____________
___________年______月______日