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交通事故责任申请书
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交通事故责任申请书

申请人:_________________

被申请人:_________________

请求事项:

请求对申请人与被申请人之间发生的道路交通事故依法作出《道路交通事故认定书》。

事实与理由:

申请人是__________点钟在__________区__________街_________________医院出门_____拐_______________米处行走时,与被申请人驾驶的无牌照摩托车发生相撞。当时被申请人车速将近50码。经路人报警,申请人被_________________医院接到住院部进行救治。当时交警_____大队_____中队_____队长赶到现场,对事故双方录取了双方姓名、地址和联系电话,摩托车送交警保管。交警当时建议双方协商,如协商不成,再做调查笔录。当天__________点钟,被申请人亲友4人到住院部,要求申请人立即出院。申请人母亲当时已要求医生对申请人做了CT检查,检查结果是申请人颈部大量出血,头痛头昏,颈部发麻。被申请人当天交了治疗费。第二天,被申请人父亲再次来住院部要求申请人出院,并拒交治疗费,之后,连续几天,被申请人一方均未交治疗费。经申请人家属做工作,并让医生作证,被申请人家属勉强分_____次一共缴纳了_____________元治疗费。截止现在,被申请人一方已经有七八天拒交治疗费。__________日中午被申请人亲友纠集社会闲散人员一共七八人,到住院部打砸医疗器械,并对申请人进行人身威胁,扬言“你今天不出院,你就永远别想出这个院”,此时申请人心率达到120次每分,医生闻讯立即赶来进行吸氧抢救。申请人认为双方已经没有进一步协商的可能,特提出申请,请求交警部门对此次事故查清事实,依法划分事故责任,以维护申请人合法权益!

此致

__________市公安局交通警察支队直属_____大队

_____年_____月_____日

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