儿童姓名:______________性别:______________籍贯:___________________出生日期:______________年_____________月_____________日父亲:______________身份证号:________________母亲:______________身份证号:________________其父母在___________________工作(或居住),户籍所在地无人监护,其子女需要在________________接受义务教育。特此证明!
经手人:______________
固定办公电话:_________________
省_____________市街道(乡镇)政府(公章)
_____年_____月_____日