申报人(债权人):_________________份有限公司
住所地:___________________________
负责人:_________________
债务人:________________股份有限公司
住所地:________________________________
法定代表人:_________________
申报债权债权数额:_________________万元,债务人以其所有的土地(地号为__________,__________,抵押面积为__________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(__________)字第_____号土地他项权利证明书)。
事实和理由:_________________
自__________年开始,_____________股份有限公司为向申报人贷款本息共计__________万元,并以其所有的位于__________区产业路以东、__________以南、__________路以西,面积为____________________平方米(合_______________亩)的__________。
申报人:________________
___________年_______月_____日