商标权质押登记申请书

质权人名称：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

地址：_________________

邮政编码：_________________

代理组织名称：_________________

出质人名称：_________________

法定代表人：_________________

电话(含地区号)：_________________

地址：_________________

邮政编码：_________________

代理组织名称：_________________

质押商标注册号：_________________

申请质押原因：_________________

质押担保主债权种类：_________________

质押担保主债权数额：_________________

评估价值：_________________

质押价值：_________________

质押期限自：_________________

至：_________________

质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________

代理组织章戳：_________________代理组织章戳：_________________

代理人签字：_________________代理人签字：_________________

代理人签字：_________________

________年_______月_____日

注：1.未委托代理的，不需填写代理项目。

2.马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。

3.共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。