自愿放弃工伤鉴定

本人_________________，于_____________年___________月___________日发身工伤事故，经治疗现已完全康复，本人申请放弃本次工伤事故的劳动能力鉴定，并在________________年___________月__________日终止这次工伤事故医疗期。日后如有发生由本次工伤事故衍生的伤病情况，概与公司无关。

特此申请

申请人签名：_________________ 

清单日期：_________________