抚恤金诉讼反诉状

反诉人(本诉被告)___________________

被反诉人(本诉原告)________________

反诉请求：

事实与理由：

证据和证据来源：

此致

_______________人民法院

具状人：_____________

___________年___________月___________日

附：

本反诉状副本______份