申诉人:_________________
委托代理人:_________________
被诉人:_________________
地址:_________________
法定代表人(或主要负责人):________________
请求事项:_________________
事实和理由:_________________
此致
____________________劳动争议仲裁委员会
申诉人:_________________(签名或盖章)
__________年__________月__________日
附:1、副本________份;
2、物证_________件;
3、书证_______件。