执行调解申请书

当事人李__________，男，19__________年生，身份证号511________________，车辆牌号云l_________________，联系电话138872_________________，四川省__________县人，住四川省_______________县__________乡__________村__________组，于20__________年__________月__________日__________时__________分在________________处发生交通事故，致张__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：_________________

20__________年__________月__________日