行政复议申请书对罚款不服的范文

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：___________________________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年_________月_________日