工伤保险待遇仲裁申请书范本

申请人：________________，__________，__________，出生________年________月________日

被申请人：________________公司

法定代表人：_________________，电话：________________，地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求：

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费。

事实与理由：

…………………………

以上请求，请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

会申请人：_________________

________年________月________日