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国家赔偿请求申请书模板
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国家赔偿请求申请书模板

赔偿申请人:______________,性别____________,__________年______月______日出生,______族,______文化,__________市人,住______________________________

赔偿义务机关:_________区人民法院

请求事项:

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患,改换环境,安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还_________年多没收的原止____________祖产简单房二间(共____________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房,房租共________元

事实和理由:

_____年_____月_____日,__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书,判决被告人_______有期徒刑五年,交原单位执行,私房出租部分及非法所得房租予以没收(__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县__________________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服,不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人:______________

_____年_____月_____日

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