原告:________________女,汉族,生于________________,________________有限公司职工。
住址:________________,电话:________________
被告:________________,男,汉族,________________。
住址:________________,电话:________________
被告:________________。
法定代表人:________________
住所:________________。
邮编:_______________电话:____________
诉讼请求:
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金________元(具体详见清单);
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费________元;
三、赔偿原告助动车损失费________元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:
另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废,使原告经济损失________元。
综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。
此致
________________区人民法院
具状人(签名):_______________
________年________月________日