上诉人:_______________
被上诉人:_______________
上诉人因_______________一案,不服_____________________________________人民法院__________年_____月_____日(___________)字第__________号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求_________________________________
上诉理由_________________________________
此致
_________________人民法院
上诉人:_______________
代书人:_______________
___________年___________月___________日
附:
1.上诉状副本______份;
2.证物______件;
3.书证______件。