申请人:________________
住所地:________________
法定代表人:________________
请求事项:
_________________
事实与理由:
________________
___________________
此致
_________________人民法院
申请人:________________(名称并加盖公章)
法定代表人:________________(签名)
________年________月________日
附:有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。