工伤赔偿仲裁书范例

申请人：_______________性别：_________年龄：________住址：_______________

被申请人：_______________公司法定代表人：_______________地址：_______________

申请要求：

1.裁决被申请人支付申诉人工资_______________元。

2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实：______________________________

此致

____________劳动仲裁委员会

申请人：_______________

_________年_________月_________日