中国XX公司与王X保险纠纷一案的二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国XX公司（下称保险公司）。

法定代表人贾XX，职务总经理。

委托代理人李XX，山西北野律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）王X，男。

法定监护人祝X，女。

委托代理人段剑杰，山西XX律师。

上诉人中国XX公司不服山西省黎城县人民法院（2013）黎民初字第531号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国XX公司的委托代理人李XX，被上诉人王X的委托代理人段剑杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：2012年9月13日，原告在黎城县XX被范XX驾驶的晋DXXX汽车撞伤，原告先后在黎城县人民医院和太原长城外科医院住院治疗，住院51天。出院后，原告的伤情经鉴定达伤残十级。本院（2012）黎民初字第586号民事判决书确认原告因本次事故造成的损失为：医疗费33850.12元、残疾赔偿金18123.9元、鉴定费700元、护理费6600元、住院伙食补助2430元、营养费1215元、交通费和住宿费1500元、二次手术费5000元、精神损害抚慰金1000元，共计88542.92元，并判决由事故车辆所投保的中国XX公司承担赔偿责任。该判决已经发生法律效力。原告与被告保险公司签订的《XX状元乐学生、幼儿意外伤害保险单》附件中，在“责任免除”条款中载明“医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，保险人不承担给付保险金的责任”；附表一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明，保险公司按伤残等级一至七级并按不同的比例给付保险金。

原审法院认为，原告的监护人在被告处为其投保了XX状元乐学生意外伤害保险，原告与被告之间即形成了保险合同关系，在发生约定的保险事故后，被告作为保险人应严格按照保险合同的约定承担给付保险金的义务，原告在交通事故中受伤致残，属合同约定的保险事故，对原告要求被告支付保险金的诉讼请求应予支持。被告辩称原告的损失应由侵权人承担，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二〉》第十九条的规定“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”因此对被告的该辩解理由不予采纳。被告还辩称双方合同约定伤残等级达一至七级才符合赔偿条件，原告的伤残等级为十级，不在赔偿范围。本院认为，该规定属格式条款，明显是免除保险人应承担的义务，排除被保险人应享受的权利，属无效条款。因此对该辩解理由亦不予采纳。被告对原告的赔偿，应在意外伤害保险保额内支付9000元，在附加意外伤害医疗保险保额内支付3000元，在附加住院医疗保险保额内支付30000元，共计42000元，原告请求支付39000元，是对自己民事权利的处分，本院不予干预。经调解无效，故判决：限被告中国XX公司于本判决生效后七日内支付原告保险金39000元。案件受理费475元，由被告中国XX公司承担。

判后，中国XX公司不服提起上诉称：一审法院判决事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院查明事实，驳回被上诉人的诉讼请求。理由如下：一审法院判决认定事实不清，适用法律错误。一、被上诉人与上诉人签订了XX状元乐学生、幼儿意外上保险合同，合同责任免除部分，第六条第二项明确约定“未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾”，免除保险人的保险责任。本案中，被上诉人十级伤残的伤残等级显然未达到合同约定的残疾程度，上诉人依据双方合同约定应当拒绝承担保险责任。更重要的一点是，被上诉人一审提交证据“山西省黎城县（2012）黎民初字第586号判决书，载明被上诉人提供的是交通事故的赔偿标准，未提供人身损害赔偿标准。一审法院用交通事故赔偿标准判决上诉人承担人身损害赔偿金显然是对案件事实认定不清，依据民诉法不告不理的原则依法应予驳回。二、意外伤害医疗险、住院医疗险是两个附加险种，应当属于财产性质保险，应当适用损失补偿原则，而非给付原则。本案中被上诉人未提供原始医疗费用单据，甚至复印件也未提供，且被上诉人已经在交通事故责任方处获得赔偿，不应当另外再获益，请依法予以驳回。被上诉人王X答辩称：一审判决正确，应予维持原判。

经二审查明事实与原一审查明事实相一致。

本院认为：被上诉人的监护人在上诉人处为其投保了XX状元乐学生意外伤害保险，被上诉人与上诉人之间即形成了保险合同关系，在发生约定的保险事故后，上诉人作为保险人应严格按照保险合同的约定承担给付保险金的义务，被上诉人在交通事故中受伤致残，属合同约定的保险事故，对被上诉人要求上诉人支付保险金的诉讼请求应予支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二〉》第十九条的规定“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”故被上诉人已经在交通事故责任方处获得的相关赔偿，不影响本案保险合同的效力。一审法院根据被上诉人一审时的诉求，判令上诉人支付被上诉人42000元的判处正确。上诉人的上诉请求于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费775元，上诉人中国XX公司承担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　申晓军

代理审判员　　张　彤

代理审判员　　鲍XX

书　记　员　　苗XX