上诉人陈XX与被上诉人太平XX公司保险纠纷一案的民事判决书

上诉人（原审原告）陈XX，男，汉族，1981年11月4日生。

委托代理人陈艳渤，安徽XX律师。

被上诉人（原审被告）太平XX公司，住所地江苏省南京市鼓楼区中XX。

代表人单XX，该分公司总经理。

委托代理人宋X，北京市XX律师。

上诉人陈XX因与被上诉人太平XX公司（以下简称太平XX公司）保险纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓商初字第2033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月26日立案受理，并依法组成合议庭，于2016年3月1日公开开庭审理了本案。上诉人陈XX的委托代理人陈艳渤，被上诉人太平XX公司的委托代理人宋X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

陈XX一审诉称：其系江苏XX公司（以下简称白云XX公司）员工。2014年3月1日，白云XX公司为其等20名员工在太平XX公司投保了团体意外险，保险期限一年，险种及保额为意外伤害险20万元／人、意外医疗险2万元／人、意外住院津贴100元／天。2014年9月30日，其在工作中意外受伤，后被送至南京市鼓楼医院治疗，住院11天，共花费医疗费40427.72元。因太平XX公司拒绝理赔，故诉请判令：1.太平XX公司赔偿陈XX附加团体意外住院津贴2200元；2.太平XX公司赔偿陈XX附加团体意外医疗险2万元；3.太平XX公司承担本案诉讼费用。

太平XX公司一审辩称：对其与白云XX公司之间的保险合同关系、陈XX在工作中受伤的事实均予以认可，本次事故发生在保险期间内。但根据团体人身保险投保单之特别约定事项，坠落地距离水平面两米及以上高空作业导致的意外事故为除外责任。陈XX自4米高处跌落，太平XX公司不承担赔偿责任，故请求驳回陈XX的诉讼请求。

一审法院经审理查明：2014年3月1日，白云XX公司以陈XX等20名生产钢结构工人为被保险人向太平XX公司投保了团体人身保险，保单生效时间为2014年3月1日，保险期限为一年，具体险种为附加团体意外医疗（保额2万元）、附加团体意外住院津贴（保额1.8万元，按100元／天）、团体意外伤害（保额20万元），投保单特别约定事项载明：1.坠落地距离水平面两米及以上高空作业导致的意外事故为除外责任；2.无其他特别约定。2014年3月26日，太平XX公司向白云XX公司送达了保险合同，合同中包含人身保险单、团体投保单（影印件）、被保险人名册（影印件或打印件）、所有投保险种的条款、保险合同签收回执和客户满意度问卷等材料，白云XX公司在团体保险合同签收回执上盖章确认。

另查明：2014年9月30日，陈XX在安装电动门时从4米高台处跌落发生意外损伤，当日被送往南京鼓楼医院治疗，入院诊断为右股骨干骨折，2014年10月10日施右股骨折复位固定术，2014年10月22日出院，住院11天，共计花费医疗费40427.72元。

一审法院认为：双方对陈XX自4米高台跌落的事实均予确认，本案争议焦点在于案涉事故太平XX公司能否适用投保单中的免责条款拒赔。

投保人或者投保人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。一审庭审中，白云XX公司保险经办人黄X陈述，太平XX公司保险代理人将一份空白投保单交由其加盖公司印章，投保单中有关公司信息、特别约定事项均为保险代理人所填写。但黄X未能提供相关证据证明其所述事实，太平XX公司对其陈述亦不予认可。一审法院要求白云XX公司出示保险合同，白云XX公司称合同在搬迁过程中不慎遗失。依据上述事实及证据规则，一审法院认定案涉事故太平XX公司得适用投保单中免责条款，理由如下：1.若太平XX公司保险代理人先填写投保单，白云XX公司后盖章，则该填写内容视为白云XX公司的意思表示；2.若白云XX公司确系在空白投保单盖章，其应提供正式保险合同，以证明保险关系的客观事实。白云XX公司未能提供保险合同，应当承担举证不能的法律后果。因此，陈XX从4米高台跌落受伤，太平XX公司基于投保单中免责条款作出不予理赔的决定具有合同依据，陈XX主张附加团体意外医疗险、附加团体意外住院津贴的赔偿，应不予支持。

综上，一审法院依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，作出判决：驳回陈XX诉讼请求。一审案件受理费355元，减半收取177.5元，由陈XX负担。

宣判后，陈XX不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求，并由太平XX公司负担本案一、二审诉讼费用。理由为：一审判令太平XX公司适用免责条款拒赔依据不足。太平XX公司未举证证明其对免责条款尽到了提示及明确说明义务，应对此承担举证不能的法律后果。且陈XX系从4米高处跌落，而非坠落，故投保单中的特别约定条款不应适用。

太平XX公司二审答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，陈XX的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。

本院经审理查明：一审判决查明的事实属实，本院予以确认。

另查明：案涉团体人身保险投保单中的“特别约定事项”下方栏内载明的“1.坠落地距离水平面两米及以上高空作业导致的意外事故为除外责任；2.无其他特别约定。”为手写字体。投保单中的“投保人声明”一栏载明：“……2.本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定；……”白云XX公司在“投保人声明”右下方盖章确认。

本案二审争议焦点为：案涉团体人身保险投保单中约定的免责条款应否适用。

本院认为：白云XX公司与太平XX公司签订的团体保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。根据在案证据及已查明事实，对于陈XX的上诉意见综合分析如下：

首先，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，太平XX公司与白云XX公司明确约定“坠落地距离水平面两米及以上高空作业导致的意外事故为除外责任”，该条约定以手写方式特别标识，与投保单中的其他条款具有明显区别，投保人白云XX公司得以轻松识别该条款，并足以引起相应的注意及警醒，因此应当认定太平XX公司就免责条款已经履行了提示义务。

其次，保险法司法解释二第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第二款亦规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。案涉特别约定条款内容简单明晰、通俗易懂，白云XX公司作为商主体，其认知能力、专业素养高于一般民事主体，其对该条款的内容应当能够理解。且在投保单的投保人声明处明确载明：“本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。”白云XX公司亦已盖章确认，系其自认理解保险条款并认可其效力。且白云XX公司并未举证证明太平XX公司未履行明确说明义务。据此，应当认定太平XX公司履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

再次，关于陈XX认为其系从4米高处跌落，而非坠落，故不应适用免责条款的上诉意见，因跌落与坠落均为从高处掉下之含义，故陈XX该上诉意见，缺乏依据，本院不予采纳。

综上，陈XX的上诉请求缺乏事实及法律根据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理亦无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费355元，由陈XX负担。

本判决为终审判决。

审　判　长　　黄伟峰

代理审判员　　叶　存

代理审判员　　王瑞煊

二〇一六年三月三十日

书　记　员　　尹XX