上诉人中国XX与被上诉人张XX因保险合同纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国XX。住所地：黎城县桥北XX原建行楼下。

负责人贾X，该服务部经理。

委托代理人李X，山西XX律师。

被上诉人（原审原告）张XX，男，1961年2月23日出生，汉族，黎城县人。

委托代理人段剑杰，山西XX律师。

原审第三人黎城县XX，住所地黎城县桥北XX99号。

法定代表人吴XX，该联社理事长。

委托代理人吴X，该联社副主任。

上诉人中国XX因保险合同纠纷一案，不服黎城县人民法院（2015）黎民初字第206号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人中国XX的委托代理人李X，被上诉人张XX的委托代理人段剑杰，原审第三人黎城县农村信用合作联社的委托代理人吴X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审认定，2014年2月20日，原告张XX在第三人下属的东阳XX贷款50000元，贷款到期日为2015年2月19日。同时，信用社的工作人员以被告保险公司的名义给原告办理了一份与该贷款合同相关的人身保险《安贷宝意外伤害保险》保险金额50000元。保险期间自2014年2月21日至2015年2月19日，在授权与声明一栏有印制好的表述：“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。本人声明：对本保险条款内容，保险责任和免责条款已知悉，并自愿投保本保险。”有张XX的签名。在保险单的背面附有格式条款，条款设定“若被保险人在保险期间遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发2013（88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对的评定原则进行评定，给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。第一受益人为第三人下属的东阳XX，第三人的受益额度为依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额。”原告称其对保险条款的内容，特别是免除保险人责任的条款根本不了解，保险单没有附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》或其所列的伤残条目，已附的条款简介也晦涩难懂，经办人没有向其作过任何说明，因此对原告不发生效力。

2014年4月6日，原告在给他人修理窑顶摔下受伤，经黎城县人民医院和长治市第二人民医院诊断为：腰4椎体压缩性骨折伴不全瘫，右足拇趾近节趾骨粉碎性骨折。经过治疗于2014年4月30日出院。原告的伤情经长治市中级人民法院证据技术中心委托长治医学院附属和平医院司法鉴定中心鉴定，于2014年9月22日出具鉴定意见为：原告腰部投作构成伤残八级，足部损伤构成伤残九级。原告的医疗费、残疾赔偿金等损失合计超过50000元。

2015年2月14日，原告又在第三人下属的东阳XX贷款50000元，2014年2月20日的贷款于到期日之前归还。

原审认为，原、被告于2014年2月20日签订了安贷宝意外伤害保险，将原告的身体健康作为保险标的，即原、被告之间形成了人身保险合同关系。依法成立的保险合同自成立时生效，对双方均具有约束力。原告于2014年4月6日在给他人修理窑洞时从窑顶摔下受伤，构成伤残，属于意外伤害致残，即发生了保险合同约定的保险事故，且事故发生在保险期间，损失超过了约定的保险金额50000元，原告认为依通常理解，对原告的损失，被告保险公司应当在保险金额范围内给付保险金50000元；而被告认为，应依据保险条款约定的“按行业标准评残，按等级比例给付”。

因此本案争议的主要焦点是：格式条款中“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款是否有效？

首先，该条款属于“免除保险人责任的条款”，保险公司有提示和明确说明的义务。保险合同系格式合同，保险法第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起担保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高院关于保险法司法解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”可见本案的保险合同中“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款属于格式合同中的“免除保险人责任的条款”，适用保险法第十七条的规定，被告应当在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向原告作出明确说明。

其次，被告保险公司对该条款是否履行了提示和明确说明义务承担举证证明责任。虽然在保险单的“声明与授权”栏，有保险公司印制好的表述：“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议。……本人声明：对本保险条款内容、保险责任和免责条款已知悉，并自愿投保本保险。”但是，如此并不当然证明保险公司已尽明确说明义务，既然是事先印制好的，就是早已存在的，与保险公司提示与否、说明与否并无关联，保险公司仍然需要举证证明其对前述免责条款向投保作作出过足以引起注意的提示和明确的说明。然而，至一审庭审辩论终结，被告没有就此举证证明。

第三，该条款体现出合同双方当事人权利义务的不对等，有违保险合同的公平原则。该条款设定，被保险人在保险期间遭受意外伤害导致伤残，由保险公司依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的评定原则进行评定。这里评定的主体是没有医学专业知识的保险公司，适用的标准是行业标准。保险公司应该是与投保人或被投保人地位平等的合同当事人一方，其可以与原告协商选择有资质的鉴定机构进行评定，不应自己评定，既当“运动员”又当“裁判员”；另外，以行业标准否定以国家标准做出的鉴定结论，也明显不妥。

综上所述，“按行业标准评残，按等级比例给付”的条款对原告不产生效力，对原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求应予支持。

本案的另一争议焦点是：第一受益人的黎城XX是否还享有保险金请求权？

保险合同约定第一受益人的受益额度为“依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额”。与涉案保险合同相关的贷款合同是原告2014年2月20日与第三人签订的合同，该笔贷款原告已于贷款到期日的2015年2月19日前归还，无论其款项在，该贷款合同已经因履行完毕而终止，第三人在本案保险合同中的“第一受益人”的资格已经丧失。所以，第三人黎城XX在本案中不再享有保险金请求权。

经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、限被告中国XX于本判决生效后十日内支付原告张XX保险金50000元。二、第三人黎城县农村信用合作联社不再享有保险金请求权。

被告如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由被告中国XX洋人寿保险股份有限公司长治中心黎城营销服务部承担。

判决后，中国XX洋人寿保险股份有限公司黎城营销服务部不服而提起上诉。其上诉理由是：上诉人认为“按照行业标准评残，按等级比例赔付”并不属于《最高院关于保险法司法解释（二）》第十七条规定的保险人提供的条款中责任免责条款，而是属于保险人赔付被保险人的条件。原审定性错误。上诉人已提供证据足以证明上诉人对本案诉争的保险合同条款履行了解释和说明义务，其签字确认的行为充分说明“声明和授权”的内容是其真实意思表示。原审判决对上诉人求全责备，明显不公，请求撤销原判，依法改判或发还重审。并由被上诉人承担诉讼费用。张XX当庭口头答辩：在诉讼过程中，客观上鉴定机构根本不执行保险公司的行业标准，而执行的是国家标准。按照行业标准评残根本无法进行，有关条款失去了现实意义。按照等级比例赔付，属于免责条款，原审认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。原审第三人陈述意见为：应当赔付贷款，客户贷款是自愿提出入保险的。对于原判决没有意见，同意一审判决。

经审理查明，被上诉人张XX在原审第三人黎城县农村信用合作联社贷款时，由该信用社的工作人员给被上诉人办理了一份《安贷宝意外伤害保险》，保险金额50000元。该保险的目的就是为了在被保险人发生意外伤害无力偿还贷款时，由保险公司赔付的保险金偿还被保险人所贷的款额。原审法院经调查当时信用联社办理该业务的业务员证实，当时该业务员在办理保险业务时就是给了张XX一张保险单和一张保险费收据，让张XX看了一下保险条款。该业务员未参加过有关保险业务知识方面的培训。张XX于2014年2月20日所贷款项已于到期日归还原审第三人。对此，原审第三人无异议。所查其余事实与原审判决认定的基本事实相符。

本院认为，原审第三人黎城县农村信用合作联社给被上诉人张XX办理贷款手续的同时，给其又办理了一份《安贷宝意外伤害保险》，原审经调查询问当时的业务员表明仅给了该保险单和保险费收据，并未给付附加条款的相关内容，且是让张XX自己看一下该保险单的格式条款，并未履行明确的告知义务。被上诉人张XX在发生意外伤害时，在诉讼中由法院委托相关鉴定机构依照国家标准对其伤害程度进行伤残鉴定于法有据。有关鉴定结论确认张XX的伤残等级为一处八级、一处九级，相关的赔偿总额远超于该保险合同约定的保险金额50000元，张XX在已归还所贷款50000元后，原审认定原审第三人作为受益人的资格已丧失，并判令上诉人给付被保险人张XX保险金额50000元后，原审第三人未提起上诉，且在二审中同意一审判决。原审判决结果应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

上诉费1050元，由上诉人承担。

本判决为终审判决。

审判长冯学兵

代理审判员肖俊国

代理审判员郜文青

二〇一五年九月二十日

书记员孙X